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Tratamiento del embarazo ectopico con metotrexate (información)

 


TRATAMIENTO del embarazo ectopico con Metotrexate

En el pasado el tratamiento del embarazo ectópico era siempre quirúrgico. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnosticas y de procederes terapéuticos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la conservación de las trompas. Se pueden considerar 2 grandes grupos: el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico.


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Tratamiento médico del embarazo ectópico:

Consiste en la administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión. Existen diferentes criterios de selección de estas pacientes:

1.- Estar en presencia de un embarazo ectópico no complicado, estable del punto de vista hemodinámica, con función normal del hígado y de los riñones.
2.- Un tiempo de embarazo menor a 6 semanas
3.- Masa anexial menor de 3, 5 cm de diámetro.
4.- Dosis bajas de HCG.

Medicamentos de elección:

Tratamiento del embarazo ectópico con Metrotexate: En Japón, en el año 1982 se realizaron los primeros tratamientos, por los cuales se recomendó el uso de esta sustancia párale embarazo intersticial. De estas comunicaciones iniciales se han realizado numerosas publicaciones que describen tratamientos exitosos para el embarazo ectópico, con la utilización de diferentes regímenes de metrotexate. La acción del metrotexate (es un análogo del ácido fólico) es inhibir a una enzima (la reductasa del dehidrofolato) por lo cual impide la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) en el embrión.
Efectos adversos: se han informado a menudo leucopenia, trombocitopenia, aplasia de la médula ósea, estomatitis ulcerosas, diarreas, enteritis hemorrágicas. Otros efectos también han sido notificados: alopecia, dermatitis, elevación de las enzimas hepáticas y neumonitispero a dosis bajas como se usa en el ectópico no aparecen descritos en la literatura estos efectos. Con respecto a la función reproductiva, se ha informado que la permeabilidad tubaria es del 71 % después del tratamiento. Después del tratamiento del embarazo ectópico con Metrotexate pueden existir los siguientes resultados:
Resolución espontánea: algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico. Sitio ectópico limitado a la trompa de Falopio. Ausencia de evidencias de hemorragias intrabdominal o ruptura tubaria en la ecografía transvaginal. Diámetro del ectópico no mayor de 3,5 cm.
Embarazo ectópico persistente: cuando la paciente ha sido sometida a tratamiento conservador y persiste el tejido trofoblástico viable. Desde el punto de vista histológico no hay embrión identificable, las vellosidades corionicas residuales suelen estar confinadas a la capa muscular, la implantación del tejido trofoblástico en el peritoneo puede ser la causante de la persistencia.

Embarazo ectópico crónico: es el trastorno en el cual el embarazo no se reabsorbe por completo durante la conducta expectante: Hay persistencia de las vellosidades corionicas con hemorragia hacia la pared tubaria que se distienden con lentitud y se rompen. Este trastorno se trata quirúrgicamente.
Tratamiento del embarazo ectópico por cirugía:

La laparotomía exploradora se utiliza para el tratamiento del embarazo ectópico desde 1884.El tratamiento quirúrgico es el que se utiliza mas frecuentemente en el embarazo ectópico. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica con mínimo acceso, nuevas estrategias se han incluido en la cirugía del embarazo ectópico. Es necesario considerar muchos factores al evaluar el éxito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectópico. Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio. Con el uso de técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos novedosos para conservar las trompas dañadas se tiene la esperanza de poder lograr embarazos posteriores.


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Técnicas conservadoras: Salpingostomía, también llamada salpingostomía lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.
Técnicas radicales: Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.


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Embarazo ectópico

INTRODUCCION

Embarazo ectópico es aquel en que el huevo fertilizado se implanta en cualquier lugar diferente de la cavidad endometrial uterina. También se le denomina embarazo extrauterino ya que la mayor parte de las veces ocurre fuera del útero

Según el lugar de implantación el embarazo ectópico se clasifica en (*):

* Tubárico: cuando se implanta en una de las trompas. Según el lugar en el que se implante el embarazo tubárico puede ser fímbrico, ampular, istmico o intersticial. Ocurre en el 99% de los casos
* Uterino: cuando se implanta en el útero, pero fuera de la cavidad endometrial, puede ser cornual, en divertículo o saculación uterina intersticial o intramural.
* Cervical: cuando se implanta el cuello del útero
* Intraovárico: cuando se implanta en el ovario
* Intraligamentario: cuando se implanta el en ligamento
* Abdominal: primario o secundario tubo-abdominal o abdomino-ovárico
* Asociado a histerectomía

Dentro del embarazo tubárico, la forma más frecuente es la ampollar, si bien la que produce mayores problemas desde el punto de vista clínico es la forma intersticial.

El número de embarazos ectópicos se estima entre 15 y 20 por cada 1.000 embarazos, habiendo aumentado considerablemente desde 1970, probablemente debido a los avances conseguidos en el diagnóstico

Factores de riesgo del emba

Los factores causales que intervienen en el desarrollo de un embarazo ectópico son todos aquellos que impidan o retrasen el transporte del huevo fecundado a lo largo de la trompa hasta su implantación en el endometrio (*) Muchos de los casos se deben a salpingitis crónica, pero también al desarrollo de adherencias y divertículos que alteran o comprimen la trompa. El uso de contraceptivos mecánicoS u hormonales, las técnicas de reproducción asistida y, sobre todo la esterilización son factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectópico. En las mujeres de menos de 30 años, esterilizadas con electrocauterio, el riesgo de un embarazo ectópico aumenta 9 veces y hasta el 30% de todos los embarazos son ectópicos



El desarrollo inicial de un embarazo ectópico es idéntico al de un embarazo normal. El trofoblasto presenta las mismas características, por lo que secreta gonadotropina coriónica, siendo los niveles de esta en la orina los mismos que los que se observan en el embarazo normal, y la mujer experimenta los mismos cambios fisiológicos dando positivo en todas las pruebas de embarazo.

Diagnóstico

Cada vez con mayor frecuencia se diagnostican los embarazos ectópicos antes de que se manifiesten los primeros síntomas, lo que permite un tratamiento precoz. Son típicos el sangrado y dolor abdominal tras un periodo de amenorrea, aunque estos síntomas pueden ser confundidos con los de un aborto. Además, hasta el 30% de las mujeres no muestran signos clínicos de ningún tipo y hasta el 9% no muestran signos de un embarazo ectópico. Estos hechos hacen que muchos de ellos no sean diagnosticados durante el primer trimestre del embarazo.

Monografía del Signo de Cullen


Si en la exploración física se observa la presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas y se han descartado otros procesos inflamatorios pélvicos o abdominales (apendicitis, rotura de bazo, obstrucción intestinal) es casi seguro que se trata de un embarazo ectópico. A veces, puede observarse una coloración azul periumbilical (signo de Cullen). Si se ha derramado sangre en el saco de Douglas, el tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)

Algoritmo de Pruebas para el desarrollo del embarazo ectópico

Ultrasonografia transvaginal

Reacción de Arias-Stella

Diagnóstico diferencial del embarazo ectópico


Las pruebas de embarazo en la orina son bastante específicas y fiables (> 99%) pero son más cualitativas que cuantitativas. La prueba más utilizada para el diagnóstico de un embarazo ectópico es la determinación de los niveles de b-gonadotropina coriónica (b-hGC) que suelen ser significativamente más bajos que en un embarazo normal. Algunos autores creen que la determinación de la progesterona es también útil ya que niveles por debajo de los 11 ng/ml son indicativos de un embarazo anormal. Sin embargo, esta prueba no distingue entre un embarazo ectópico y un embarazo intrauterino anormal.

La ultrasonografía es la prueba de elección que se debe llevar a cabo siempre que los niveles de b-hGC sean superiores a 1500 UI/ml. (*). Si los niveles de b-hGC son > 6.500 UI/L la ecografía abdominal detecta casi siempre la presencia de la bolsa gestacional. La ausencia de dicha bolsa en el útero confirma la presencia de un embarazo ectópico. Si los niveles de b-hGC son del orden de 1.500 UI/L debe recurrirse a la ultrasonografía transvaginal (*) que es más sensible. Se debe sospechar un embarazo ectópico en ausencia de bolsa uterina en la ecografía transvaginal y niveles de b-hCG son mayores de 1.500 UI/L

La culdocentesis o punción del saco de Douglas a través de la fórnix posterior de la vagina para valorar la presencia de sangre en la cavidad abdominal, aunque sencilla y útil en el diagnóstico de una hemorragia intraperitoneal se lleva a cabo muy pocas veces dado que la ultrasonografía es capaz de detectar la presencia de fluidos en el abdomen.

La laparoscopia es una prueba diagnóstica muy útil que permite descartar o confirmar un embarazo ectópico en cualquier dolor abdominal agudo. Además, puede ser utilizada para la resolución definitiva del embarazo ectópico.

La dilatación con legrado o raspado diagnóstico permite diferenciar el embarazo ectópico de un aborto incompleto o de una hemorragia uterina disfuncional. La cantidad de tejido obtenido es escasa en el caso del embarazo ectópico, pero el examen histopatológico de los tejidos es positivo para la reacción de Arias-Stella (*) . Se observa la ausencia de vellosidades coriónicas en el 40% de los casos de embarazos ectópicos

Son numerosas las situaciones clínicas que pueden confundirse con un embarazo ectópico extrauterino siendo las más frecuentes la apendicitis, salpingitis o anexitis, rotura de un quiste lúteo o folicular y aborto (*)



Tratamiento

La presencia de una rotura acompañada de una hemorragia intraperitoneal obliga a una cirugía de urgencia para extraer los productos de la concepción, los coágulos y sangre libre y exponer el área de anidación.

Espera expectante: la espera expectante es una opción en el caso de un embarazo precoz, sin rotura y tiene éxito en el 50-70% de los casos. En un estudio en el que los niveles de b-hCG eran de 175 UI/L o menos el tratamiento tuvo éxito en el 96% de los casos, mientras que cuando los niveles de b-hCG fueron de 175-1500 UI/L, el porcentaje de éxito se redujo al 66%. Durante el período de seguimiento, se recomienda determinar los niveles de b-hCG periódicamente hasta que estos sean indetectables y practicar ecografías periódicas.

Monografía del Metotrexato


Quimioterapia: el tratamiento con metotrexato es una alternativa a la cirugía hasta el final del primer trimestre en las mujeres que tengan un embarazo ectópico sin rotura. Se suelen utilizar dos regímenes de tratamiento: el primero consiste en administrar metotrexato y leucovorina en días alternos hasta que disminuyen los niveles plasmáticos de b-hCG. El éxito de este tratamiento (se define como éxito la resolución del embarazo ectópico si tener que recurrir a la cirugía) es del 93%. El segundo régimen consiste en administrar una dosis única de metotrexato, seguida de dosis repetidas a intervalos de una semana si los niveles de la b-hCG no caen un 15% entre los días 4 y 7. En este caso, aproximadamente el 90% de las mujeres consiguen evitar la cirugía. Aunque los efectos adversos serios asociados a un tratamiento corto con metotrexato son raros, este fármaco produce muchas reacciones adversas muy molestas (náuseas, vómitos, gastritis, estomatitis, etc) que afectan hasta el 30% de las mujeres tratadas

Cirugía: la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico depende de las probabilidades de éxito que puedan tener la espera expectante o el tratamiento con metotrexato. Como el tratamiento médico tiene pocas posibilidades cuando hay signos de actividad cardíaca y se presentan niveles de b-hCG > 5000 UI/L, la cirugía es en este caso, el método de tratamiento preferido. En efecto, estudios prospectivos indican que cuando los niveles de b-hCG son del orden de las 5.000 UI/L, el éxito del tratamiento con metotrexato es inferior al 38%. Si se toman como criterios para el tratamiento médico la ausencia de actividad cardíaca y una b-hCG inferior a 5.000 UI/L, aproximadamente el 75% de los casos requieren un tratamiento quirúrgico.

El tipo de cirugía (laparoscópica o abierta) depende de la situación hemodinámica de la paciente. En las mujeres que no presentan un estado de shock y están hemodinámicamente estables, la cirugía laparoscópica es la preferida, si bien algunos autores señalan que la eliminación de trofoblastos persistentes es mayor con la laparotomía. Sin embargo, los beneficios de la laparoscopia (menor trauma para la paciente, menor estancia en el hospital, etc) hacen que en la mayoría de los casos sea esta técnica la utilizada.

Existe una cierta controversia acerca de si la salpingostomía (incisión del conducto tubárico para la extracción del embarazo ectópico manteniendo la integridad del conducto) es superior a la salpinguectomía (extirpación de la porción del conducto ovárico en el lugar en el que se encuentra el ectópico y anastomosis de la trompa). En este último caso es mayor la posibilidad de eliminar los trofoblastos evitando un nuevo embarazo ectópico, mientras que en el primer caso se preserva mejor la fertilidad. Sin embargo, el resultado de estudios retrospectivos ha mostrado un porcentaje similar de embarazos intrauterinos después de ambas cirugías.

Después de la salpingostomía laparoscópica se desarrollan embarazos ectópicos persistentes en el 4-15% de las mujeres. Por lo tanto, es recomendable un seguimiento de los niveles de b-hCG hasta que sean indetectables. Algunos factores de riesgo para embarazos ectópicos persistentes son ectópicos pequeños (< 2 cm), intervenciones quirúrgicas muy precoces (< de 42 días después de la última menstruación) y niveles de b-hCG > 3000 UI/L. La administración profiláctica de metotrexato en un estudio redujo del porcentaje de ectópicos del 14 al 2%,.

Después de un embarazo ectópico, más del 50% de las mujeres quedan de nuevo embarazadas, aunque se repite un embarazo ectópico en un 10-20% de las mismas. En las mujeres tratadas con metotrexato, entre el 58-61% vuelven a embarazarse con un 7-8% de ectópicos. Después de la salpingostomía el porcentaje de embarazos oscila entre el 62 y 89% con una repetición de embarazos ectópicos del 18%. En las mujeres que han experimentado una salpinguectomía, los embarazos intrauterinos han variado entre el 38 y 66% con un porcentaje de ectópicos del 6-28%.

A la vista de estos datos extraídos de estudios diversos en los que se siguieron diferentes técnicas y diferentes seguimientos, es difícil llegar a una conclusión sobre cual es el método de tratamiento de elección


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